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Obligatorische Zahnversicherung – (un)gesund fürs Portmonee
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Obligatorische Zahnversicherung – (un)gesund fürs Portmonee
Dienstag, 27. Februar 2018

Die Waadtländer stimmen am Sonntag über eine obligatorische Zahnversicherung ab. Die Absicherung gegen die Kosten von Zahnbehandlungen hat Vorteile, aber wohl auch einen hohen Preis.

Bild: wikimedia – Conor Lawless (CC)

«Zahnbehandlung, ohne sich zu ruinieren», preisen – frei übersetzt – die Initianten im Kanton Waadt ihr Anliegen an, über das am 4. März abgestimmt wird. Ähnliche Projekte sind in anderen Westschweizer Kantonen und im Tessin in der Pipeline. Die Kosten für den Zahnarzt sollen von einer staatlichen Versicherung übernommen werden. Das klingt verlockend. Obwohl das Versichern von versicherbaren Risiken volkwirtschaftlich im Grundsatz Sinn macht, die Kosten der Zahnbehandlungen lösen sich deshalb nicht in Luft auf. Im Gegenteil, im vorliegenden Fall spricht vieles dafür, dass die Kosten in der Summe steigen würden.

Diversifizieren von Risiken macht grundsätzlich Sinn

Im Grundsatz sind Risiken bei einer Versicherung besser aufgehoben als bei einer Privatperson. Warum? Die Versicherung kann gleichartige aber miteinander unkorrelierte Risiken poolen und sie so quasi zum Verschwinden bringen (genauer gesagt: «wegdiversifizieren»). Sofern eine genügend grosse Anzahl Versicherter im Zahnversichertenpool ist, spielt das Risiko, dass ein Einzelner eine Kariesbehandlung braucht, keine Rolle mehr. Mehr zur Funktionsweise des Versicherungsgeschäfts gibt es hier oder hier.

In der Schweiz ist der Markt für Zahnversicherungen weitestgehend privatwirtschaftlich organisiert, Versicherungszwang gibt es keinen. Wozu führt das? Für die guten Risiken – Personen mit gesunden Zähnen bzw. geringem Erkrankungsrisiko – lohnt sich die Versicherung nicht, denn die Prämie ist zu hoch, weil damit vor allem die künstlichen Zahnkronen und Kariesbehandlungen der durchschnittlichen und schlechten Risiken finanziert werden. Die Versicherungen antizipieren das und passen die Prämien entsprechend nach oben an. Nun verabschieden sich auch die durchschnittlichen Risiken aus dem Markt. Dieser Mechanismus nennt sich Adverse Selektion, also das Selektionieren der schlechten Risiken in den Versicherungsmarkt. Am Schluss resultiert ein kleiner Markt (wenig Versicherte) mit hohen Prämien. Das beobachten wir auch in der Schweiz: Nur rund 4% der zahnmedizinischen Kosten werden von privaten (freiwilligen) Versicherungen getragen.

Absicherungsvorteil wird durch Nachteile überlagert

Bei der Krankenversicherung (Grundversicherung) überwinden wir das Problem der Adversen Selektion mit einem Versicherungsobligatorium. Das würde auch bei der Versicherung von Zahnbehandlungen funktionieren. Doch es gibt eine Reihe gewichtiger Gründe dagegen:

1. Anreize zur Vorbeugung sinken

Ein guter Teil der zahnärztlichen Behandlungskosten ist auf mangelhafte Zahnpflege zurückzuführen. Beispielsweise ist Karies – das berühmte Loch im Zahn – nach heutigem Kenntnisstand weitestgehend vermeidbar. Die Zahnversicherung versichert also kein zufälliges Ereignis, das wie ein Schicksalsschlag aus dem Nichts zuschlägt. Dies ist eine denkbar schlechte Voraussetzung für eine obligatorische Versicherung. Denn der Anreiz, das Risiko von Zahnerkrankungen durch konsequente prophylaktische Zahnhygiene zu reduzieren, sinkt naturgemäss, wenn man die finanziellen Folgen nicht mehr im eigenen Portmonee spürt. Das hat zur Folge, dass die Kosten insgesamt steigen.

Aus dieser Philosophie heraus deckt aktuell die obligatorische Krankenversicherung nur zahnärztliche Behandlungen ab, bei denen die Vorteile der Risikoabsicherung nicht durch die Nachteile der Anreizwirkung überlagert werden. Das Krankenversicherungsgesetz nennt nicht-vermeidbare Erkrankungen des Kauapparats oder Zahnbehandlungen infolge Allgemeinerkrankung oder Unfall. Insgesamt wird der grösste Teil der zahnärztlichen Behandlungskosten aus der eigenen Tasche berappt (rund 90%).

Das zahnmedizinische Gesundheitsbewusstsein ist hierzulande tatsächlich sehr hoch, wie internationale Vergleiche zur Zahnpflege zeigen. Zahlen der WHO veranschaulichen, dass der Anteil der 13-jährigen, die ihre Zähne mehr als einmal pro Tag putzen, in keinem Land so hoch ist wie in der Schweiz.

2. Reduziertes Kostenbewusstsein

Weiter kostentreibend wirkt die Gefahr eines reduzierten Kostenbewusstseins bei Zahnarzt und Patient, wenn die Allgemeinheit die Kosten trägt. Schon in den 1990er Jahren zeigten internationale Studien, dass etwa 30% der durchgeführten Vollüberkronungen (Zahnersätze) unnötig sind. Zudem hing die Überbehandlung vor allem davon ab, wie gut der Patient versichert war.

Ein Blick auf die Kostenentwicklung deutet darauf hin, dass sich die Kosteneigenverantwortung auszahlt. Seit Mitte der 1990er Jahre (seit 1996 ist die Krankenversicherung in der Schweiz obligatorisch) ist die Entwicklung der zahnmedizinischen Kosten unter der Entwicklung des Bruttoinlandprodukts (BIP) geblieben, während die übrigen Gesundheitskosten deutlich schneller wuchsen (s. Grafik). Ergänzend zu erwähnen ist an dieser Stelle, dass die selbstbezahlten übrigen Gesundheitsleistungen im selben Zeitraum relativ zum BIP ebenfalls gesunken sind.

3. Vergleich mit Krankenversicherung hinkt

Zahnmedizinische Kosten können je nach Behandlung zwar unangenehm hoch werden, im Vergleich zu einer stationären Krebsbehandlung sind sie aber ein Klacks. Wäre die Krankenversicherung freiwillig, müsste im Falle einer Krebserkrankung auch bei Nicht-Versicherten dennoch der Steuerzahler für die Kosten geradestehen (weil viele Erkrankte die Kosten nicht selber stemmen können). Einkommensschwache Personen würden dies antizipieren und strategisch auf die Versicherung verzichten. Auch besser Situierte können sich die Prämien sparen und vor Anfallen der Behandlungskosten ihr Geld verbraten oder verschleiern. Dies sind weitere Argumente, die Krankenversicherung für alle obligatorisch zu machen. Weil zahnmedizinische Eingriffe aber nie lebensrettend sind, greifen diese Argumente bei der Zahnversicherung nicht.

4. Denkbar ineffiziente Sozialpolitik

Befürworter des Anliegens wollen aber nicht zuletzt den Missstand beseitigen, dass sich Teile der Bevölkerung die Zahnbehandlung nicht leisten können. In der Tat zeigt eine Studie aus dem Kanton Genf, dass für eine von sieben Personen die Finanzen ein Grund sind, auf den Arztbesuch zu verzichten, meistens betrifft es den Zahnarzt. Damit sind wir bei einem Umverteilungsargument, womit sich die Frage nach dem sozialpolitischen Zielerreichungsgrad stellt.

Eine effiziente sozialpolitisch motivierte Umverteilung geht von Reich zu Arm. Das Volksbegehren im Kanton Waadt verlangt eine Finanzierung der obligatorischen Zahnversicherung über Lohnprozente (wie bei der AHV), was höhere Lohneinkommen betragsmässig stärker belastet, zugunsten der tiefen Lohneinkommen. Der Vorschlag löst aber vor allem auch eine Umverteilung von Arbeitnehmern zu Leuten mit hohen zahnärztlichen Behandlungskosten aus. Da die heute nicht gedeckten zahnärztlichen Behandlungskosten zu einem guten Teil selbstverschuldet sind, sind die Hauptprofiteure diejenigen, die ihre Zahnhygiene vernachlässigen. Ebenfalls zu den Gewinnern dürfen sich diejenigen ohne Lohneinkommen zählen, sofern sie zum Zahnarzt gehen (Rentner, Arbeitslose, Vermögende mit Kapital- statt Arbeitseinkommen).

Losgelöst von der Umverteilung ist zu beachten, dass eine zusätzliche Lohnsteuer den Arbeitsmarkt belastet, indem sie die Differenz zwischen Brutto- und Nettolohn und damit die Arbeitskosten erhöht. Dies ist dem verfügbaren Einkommen der Haushalte und der Beschäftigung nicht zuträglich.

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